Patient Registration
Today’s Date /
Fecha de Hoy:
PCP:
PATIENT INFORMATION /
INFORMACION DE PACIENTE
Patient’s last name /
Apellido de Paciente:
First /
Primer:
Middle /
Segundo:
Marital status /
Estado Matrimonial:
Social Security Number /
Numero de Seguro Social:
Is this your legal name? /
Este es su nombre legal?
Yes/Si
No
If not, what is your legal name? /
Si no lo es, cual es su nombre legal?
Previous name /
Nombre anterior:
Birth date /
Fecha de:
Age /
Edad
Sex /
Sexo:
M
F
Address /
Direccion:
City /
Ciudad
State /
Estado
Zip /
Codigo
Race / Raza:
Black – Non Hispanic / No Hispano
American Indian / Alaskan Native / Indio Americano o Nativo de Alaska
Hispanic / Hispano
Asian / Pacific Islander / Asiatico o de Islas Pacificas
White – Non Hispanic / Blanco - No Hispano
Other / Otro
Email Address / Correo electronico:
Home phone no. / Numero de casa:
Cell phone no. / Numero de Cellular:
Language / Idioma:
Need Interpreter? / Necesita Interprete?
Yes/Si
No
Patient’s Employer / Empleador de Paciente
Employer’s Address / Direccion de Empleador
Spouse’s Name / Nombre de Conyuge
Spouse’s Social Security # / # de seguro social de conyuge:
Spouse’s Work Number / Numero de trabajo de Conyuge:
Spouse’s Date of Birth /
Fecha de nacimiento de Conyuge:
Spouse’s Employer/Empleador de Conyuge:
Spouse’s Employer Address/ Direccion de Expleador de
Emergency Contact Address / Direccion de Contacto de Emergencia:
Emergency Contact Phone No. / # de telefono de Contacto de Emergencia:
Emergency Contact Relation to Patient /
Relacion del contacto de emergencias al paciente:
Emergency Contact Date of Birth /
Fecha de nacimiento del contacto de emergencias:
IF PATIENT IS A MINOR, COMPLETE THIS SECTION /
SI PACIETE ES MENOR, COMPLETE ESTA SECCION
Are the parents/Los padres estan
Married/Casados
Single/Solteros
Separated/Separados
Divorced/Divorciados
Widowed/Viudo
Other / Otro
Mother’s Name/Nombre de Madre:
Mother’s Employer/Empleador de Madre:
Mother’s Date of Birth /
Phone Number Fecha de Nacimiento de Madre/# de teléfono
Father’s Name/Nombre de Padre:
Father’s Employer/Empleador de Padre:
Father’s Date of Birth /
Phone Number Fecha de Nacimiento de Padre /
# de teléfono
Guardian’s Name /
Nombre de Guardian:
Relationship/Relacion:
Date of Birth /
Phone Number Fecha de nacimiento/# de telefono
Patient/Guardian signature /
Firma de Paciente/Guardian:
Date /
Fecha:
Please provide a copy of your insurance card, if applicable.
/ Favor de proveer una copia de su tarjeta de seguro, si es aplicable.